[별지 제2호서식]							(앞 쪽)
개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.						처리기한
						10일 이내
청구인	성명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항	성명			전화번호
	생년월일
	주소
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간	(예 : 2024.05.01 18:30 ~ 2024.05.01 21:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 지하2층 A구역 인근 CCTV)
	청구 목적 및 사유	(예 : 차랑번호00가0000의 파손자 확인 목적)
영상정보처리기기 운영․관리 방침에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 씽 씽 병 원 장 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명

※ 유의사항

1. 「개인정보 보호법」 제18조제2항제1호부터 제9호까지중 어느 하나에 해당하는 경우에는 정보주체 또는 제3자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고는 해당 영상을 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다. 다만, 제5호부터 제9호까지에 따른 경우는 공공기관의 경우로 한정합니다.

2. 열람, 제공전 「표준 개인정보 보호지침」(제2024-1호) 제46조(정보주체 이외의 자의 개인영상정보 보호)에 따라 정보주체 이외의 자를 명백히 알아볼 수 있거나 정보주체 이외의 자의 사생활 침해의 우려가 있는 경우에는 해당되는 정보주체 이외의 자의 개인영상정보를 알아볼 수 없도록 보호조치(모자이크 등)를 취합니다. 이 때, 시간과 비용이 발생될 수 있으며, 이 비용은 청구인이 부담합니다.

3. 모든 영상정보(열람, 제공을 위하여 가공된 정보 포함)는 모두 원본이 저장된 날짜로부터 30일간 보관 후 복구 불가능한 방법으로 자동 삭제됩니다.